외래진료 300회 넘으면 본인부담 90%…CT·MRI 중복검사도 줄인다 > 복지

[송인창 기자] =내년부터 연간 외래진료를 300회 넘게 받으면 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용된다.

오는 12월부터는 의사가 환자의 CT·MRI 검사 이력을 확인해 중복검사를 줄일 수 있게 된다.

보건복지부는 8일 국무회의에서 이 같은 내용의 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 의결됐다고 밝혔다.

개정안에 따라 2027년 1월 1일부터 외래진료 본인부담 차등제 적용 기준은 현행 연간 365회 초과에서 300회 초과로 낮아진다. 연간 300회는 일주일에 약 6차례 의료기관을 이용하는 수준이다.

다만 치료 과정에서 잦은 외래진료가 불가피한 환자는 보호한다. 아동과 임산부를 비롯해 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자가 해당 질환을 치료받는 경우 등은 차등제 대상에서 제외한다. 이 기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 인정하면 예외로 둘 수 있다.

실제 2025년 외래진료 이용자 약 4840만명 가운데 연간 300회를 초과해 의료기관을 이용한 사람은 7765명이었다. 이들의 연평균 외래진료 횟수는 344.7회였다. 한 해 동안 외래진료를 1775회 이용한 사례도 확인됐다.

정부는 중복·반복 진료를 줄이기 위해 의료기관이 환자의 과거 진료 내역을 확인할 수 있는 시스템도 도입한다. 오는 12월 24일부터 요양기관이 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용내역을 확인할 수 있도록 ‘요양급여내역 확인시스템’ 구축·운영 근거를 마련한다. 시스템 운영은 건강보험심사평가원이 맡는다.

우선 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 적용한다. 의료기관 전자의무기록(EMR)과 연계해 의사가 진료·처방 단계에서 환자의 기존 검사 이력을 확인할 수 있도록 하고 이후 다른 항목으로 확대할 예정이다.

유주헌 복지부 건강보험정책국장은 “의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 반복·과다 의료이용에 따른 환자 안전 위험은 줄이고 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것”이라고 말했다.